Приложение №1
к Положению о
Благотворительной программе «Рука помощи»
Заявление о предоставлении финансирования
(единовременной материальной помощи в виде благотворительной помощи)
Дата: « _____» ______________ 20___ г.
Я,
(ФИО)__________________________________________________________, (далее -
Заявитель),
прошу предоставить мне материальную (нематериальную)
помощь в рамках Благотворительной программы благотворительной организации «СУСПІЛЬНА ДОПОМОГА» (далее – Программа) в виде
_______________________________________.
I К настоящему заявлению необходимо приложить следующие документы:
(отметьте
каким-либо знаком те документы, которые приложены к заявлению):
1) Копия* всех (включая
незаполненные) страниц паспорта Заявителя;
2)
Фотография Благополучателя (размер не менее 6х8 см, с
четким изображением; можно в электронном виде).
3)
Копия идентификационного номера физического лица.
II Для включения в Программу необходимо соответствие
следующим условиям:
1) Благополучатель является гражданином Украины (также допустимо двойное гражданство).
2)
Возраст
Благополучателя на момент приема Заявления попадает в диапазон от 18 лет включительно. Допустимо, если возраст
Благополучателя на момент подачи Заявления меньше 18 лет, но будет составлять
18 полных лет на момент получения помощи, учитывая период рассмотрения
Заявления.
3) Заявитель предоставляет Заявление на включение в
Программу согласно настоящей форме и прилагает все без исключения необходимые
документы. Допустима подача Заявления от Заявителя, обращавшегося в Программу
ранее; в этом случае Заявление рассматривается на общих основаниях.
III Настоящим Заявитель подтверждает, что ознакомлен и
согласен со следующими положениями:
1) Выполнены все перечисленные в п. II необходимые условия для включения Благополучателя в
Программу;
2) Заявитель ознакомлен с Положением о Программе благотворительной
организации «СУСПІЛЬНА ДОПОМОГА» и
Приложениями к нему;
3) Представленные Заявителем в качестве приложений к
настоящему заявлению документы содержат достоверную информацию;
4) В случае принятия положительного решения о
предоставлении финансирования Заявитель дает разрешение на использование и
публикацию (без ограничения по количеству повторов и срокам использования и
размещения публикаций) Организацией и/или третьими лицами с согласия Организации
в рамках реализации Программы (в частности, для информирования общественности и
третьих лиц) об оказанной помощи.
5) При необходимости Заявитель готов принимать участие в
мероприятиях, направленных на сбор пожертвований, либо проводимых Организацией
акций с целью реализации Программы.
6) Заявитель обязуется в
течение 3 (трех) рабочих дней с момента получения информации информировать
организацию об отмене, переносе, изменении типа, объеме, а также об оплате
товаров/услуг, подлежащих финансированию по Программе, из иных источников.
7) Получение настоящего Заявления Организацией и
получение Заявителем положительного решения о предоставлении финансирования в
ответ на Заявление подтверждает намерения Благополучателя принять от Организации
единовременную благотворительную помощь и намерение Организации оказать такую
благотворительную помощь, и является заключением договора о предоставлении
единовременной помощи между Организацией и Заявителем путем обмена указанными
документами.
Для связи со мной
прошу использовать следующие контактные данные:
Адрес для переписки (с указанием
индекса): __________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Домашний
телефон (с кодом города):
_______________________________________________________
Рабочий
телефон (с кодом города):
_________________________________________________________
Мобильный
телефон: _____________________________________________________________________
Адрес электронной почты: _____________________________________________________________
Настоящим я
подтверждаю, что настоящее заявление подписано мной добровольно, без
какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера, что мне
понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем заявлении, а также все
проистекающие из них мои обязательства и действия.
_______________________________________________________________________________________
(ФИО полностью и подпись
Заявителя)
Адрес :
83001, Украина, г. Донецк ул. Артема,
д.72, а/я 112, Донецкая областная благотворительная организация «СУСПІЛЬНА ДОПОМОГА».
Подача Заявлений
происходит по почте на абонентский ящик Организации или непосредственно
полномочному представителю Организации.
Приложение № 2
к
Положению о Благотворительной программе «Рука помощи»
Исключаемые из оплаты Программой услуги и товары (материалы)
1. Наркотические и психотропные препараты, прекурсоры.
2. услуги, товары (материалы) медицинского назначения, не
соответствующие задачам проводимого лечения и/или не являющиеся необходимыми с
медицинской точки зрения;
3. услуги, товары (материалы), которые были предоставлены
Благополучателю до включения в Программу;
4. услуги, товары (материалы) медицинского назначения,
лежащие в основе нетрадиционных методов лечения и диагностики;
5. услуги, товары (материалы), обеспечивающие
дополнительный излишний комфорт;
6.
длительная реабилитация Благополучателя,
требующая оплаты услуг медицинских и других реабилитационных учреждений, чаще,
чем один раз в год;
7. личное, не подкреплённое медицинскими показаниями,
желание больного получать лечение в том или ином лечебном заведении, либо
стране;
8. расходы, связанные с капитальными затратами и
инвестициями учреждений, включая текущий ремонт помещений и медицинского
оборудования;
9. Химические средства, товары имеющие запрет использования на территории Украины.
Приложение № 3
к Положению о Благотворительной
программе
«Рука помощи»
Список
документов, необходимых для подачи заявки с просьбой финансовой помощи,
согласно Программе благотворительной организации «СУСПІЛЬНА ДОПОМОГА»
|
копия
всех страниц паспорта Заявителя;
|
|
Копия
идентификационного номера
|
|
Фотография Благополучаетял (размер не
менее 6х8 см, с четким изображением; можно в электронном виде).
|
|
Справка о составе семьи
|
|
заявление
о предоставлении финансирования, собственноручно подписанное.
|
|
***
Для оперативного принятия решения, возможно первоначально отправить в адрес Организации
отсканированные копии всех вышеперечисленных документов.
Документы
в электронном виде отправляются по адресу: dopomogemo.razom@gmail.com и должны быть в формате JPG.
|
Приложение № 4
к Положению о Благотворительной
программе «Рука помощи»
Финансовый план Благотворительной программы благотворительной
организации «СУСПІЛЬНА ДОПОМОГА»
|
|
Период
|
|
|
2011 год
|
2012 год
|
|
|
VI-XII
|
I-XII
|
|
Доходы
|
|
|
|
На благотворительную
программу:
|
|
|
|
«Рука помощи»
|
68 120
|
136 240
|
|
На уставную деятельность, в
части: административные и управленческие расходы
|
17 030
|
34 060
|
|
ИТОГО
|
85 150
|
170 300
|
|
|
|
|
|
Расходы
|
|
|
|
На благотворительную
программу:
|
|
|
|
«Рука помощи»
|
64 120
|
|
|
Аренда офиса
|
8 000
|
16 000
|
|
Зарплата
административно-управленческого персонала, с учётом взносов
|
|
|
|
Вознаграждение за бухгалтерское сопровождения
|
6 000
|
12 000
|
|
Услуги банка
|
1 270
|
2 540
|
|
IT услуги
|
|
|
|
Связь ( телефон, Интернет)
|
360
|
720
|
|
Расходы на продвижение
|
900
|
1 800
|
|
Расходные материалы
|
500
|
1 000
|
|
Командировочные расходы
|
|
|
|
ИТОГО
|
17 030
|
34 060
|
